نارسایی دریچه میترال قلب

نارسایی دریچه میترال قلب

تعداد بازدید: 4739
کد مطلب: 12749
تاریخ انتشار: 15:26 06 مهر 1391

نارسایی دریچه میترال قلب

 
 

نارسایی درچه میترال یکی از بیماری های دریچه میترال است که باعث برگشت خون از بطن چپ به دهلیز چپ در هنگام سیستول قلب می باشد.

دریچه میترال ( mitral ) دریچه‌ای است که بین دهلیز چپ و بطن چپ قلب قرار گرفته‌است و شامل دو لت ( دو تکه) است. به طور طبیعی دهانه‌های این دریچه هنگام دیاستول باز است و خون از دهلیز چپ وارد بطن چپ می‌شود. طی انقباض بطن چپ (سیستول) دریچه میترال بسته نگه داشته می‌شود.

 دریچه میترال مانع از برگشت خون از بطن چپ به دهلیز چپ می شود ، اگر به هر دلیلی این دریچه نتواند مانع از برگشت شود MR رخ داده است و تعدادی از خونی که به طور طبیعی باید به آئورت وارد شود به دهلیز چپ(LA) وارد می شود .

 
 
  1. اشکال در leaflet ها ( لت ها )
  • مثل بیماری میگزوماتوس  (myxomatous) که کلاژن بافت همبند را دچار اشکال کرده و بافت همبند دریچه را نیز تحت تأثیر قرار می دهد که عدم وجود کلاژن مناسب ، دریچه را ضخیم و دچار نارسایی می کند.
  • مشکل ناشی از تب روماتیسمی نیز می تواند leaflet را دچار اشکال کند .
  • در سندرم وارفان نیز به علت دژنره شدن بافت همبند باعث شل شدن لت ها می شود .
  • عفونت اندوکارد قلب ( اندوکاردیت ) و شکاف cleft مادرزادی در لت ها نیز باعث اشکال در  leaflet ها می شوند .
  1. اشکال در کورداتندینی ها

مثل چسبندگی کورداها به هم به علت التهاب ، چرخش کورداها ، پاره شدن کورداها بر اثر تروما

  1. اشکال در آنولوس
  • در اثر کلسیفیه شدن آنولوس خاصیت ارتجاعی آن از دست رفته و در زمان سیتول که آنولوس باید مقداری جمع شود ، جمع نشده و دریچه نارسا می شود .
  • اندوکاردیت عفونی نیز با تأثیر بر آنولوس و ایجاد آبسه مانع از عملکرد طبیعی آن می شود .
  1. اشکال در پاپیلاری ماسل ها
  • مثل بیماری های ایسکمیک قلبی
  • پارگی ، نکروز و ایسکمی پاپیلاری ماسل ها

یکی از عوارض MI ( انفارکتوس قلبی ) پاره شدن پاپیلاری ماسل ها و ایجاد MR است .

  • در بیمارانی که hypertrophy cardiac myopathy دارند مکان و configuration پاپیلاری ماسل ها به هم ریخته و ایجاد MR می کند .
  • بیماری های اینفیلتراتیو

نکته : دیلاتاسیون LV ( به علت MI که سال ها طول کشیده یا کاردیومیوپاتی باعث اتساع آنولوس شده) ایجاد MR می کند .

  • شایعترین علل MR شامل :

1)  عارضه سکل ناشی از تب روماتیسمی (30-40%)

2) بیماری های دژنراتیو مثل پرولاپس میترال (70٪-20)

3) بیماری های ایسکمیک قلبی (40٪-13)

4) اندوکاردیت عفونی (12٪-10)

نکته : در کشورهای غربی شایعترین علت MR  ، بیماری های دژنراتیو است که 60٪ است و بعد از آن اندوکاردیت است (10٪)

نکته : در کشور ما شایعترین علت سکل یا عارضه ناشی از تب روماتیسمی است (50٪) بعد از آن پرولاپس و بعد بیماری های ایسکمیک و بعد از آن دیلاتاسیون LV ( گشاد شدن بطن چپ) است .

 
 
  1. بازماندن دریچه میترال در زمان سیستول باعث کاهش (forward stroke volume) در نهایت باشد . هایپرتروفی و دیلاته شدن ( گشاد شدن ) بطن چپ می شود .
  2. برای جبران کاهش حجم ضزبه ای (Stroke volume) با فرستادن خون به آئورت در اوایل بیماری مشکل را برطرف می کند ولی با پیشرفت بیماری مقدار خونی که طی مکانیسم جبرانی وارد دهلیز چپ یا LA می شود افزایش می یابد و باعث احتقان ریوی می شود .
  • مشکلاتی که طی MR ایجاد می شوند به 3 عامل بستگی دارند :
  1. میزان MR ، اگر شدن خفیف باشد مقدار کمی از خون وارد دهلیز چپ ( LA ) شده و ممکن است هنگام سمع سوقلی بشنویم یا در اکوکاردیوگرام تشخیص دهیم در حالی که بیمار هیچ علامتی ندارد .
  2. سرعت پیشرفت MR
  3. بیمار به صورت حاد دچار MR شده ( مثل تصادفات ، بیماری های دژنراتیو و یا MI ) یا به صورت مزمن ( مثل بیماری که دچار MVP ) است که خفیف و بدون علامت است.
 
 
  • تابلو بالینی نارسایی میترال (MR) حاد : ادم حاد ریوی (acute pulmonary edema) به علت اینکه حجم زیادی از خون ناگهان از LV به LA وارد شده و چون LA  از قبل آداپته شده ظرفیت پذیرش این حجم را ندارد که باعث افزایش فشار LA شده و باعث افزایش فشار وریدهای ریوی نیز می شود و در نهایت افزایش فشار مویرگ های ریوی و ادم ریه می دهد دیسترس شدید تنفسی ، تاکی کاردی ، سیانوز.

نکته : اگر بسیاری با علائم بالا مراجعه کرد یک اورژانس پزشکی و باید بلافاصله برای عمل تعویض دریچه آماده شود .

  • تابلوی بالینی MR مزمن : چون به صورت خفیف و آهسته شروع می شود دهلیز راست LA فرصت دارد که خود را آداپته کرده و دیلاته می شود .

برای آداپته شدن دهلیز چپ LV هایپرتروفی پیدا می کند و گشاد (دیلاته) می شود و این بار اضافی به LV تحمیل می شود که این بار به مرور زمان بیشتر و بیشتر می شود تا جایی که به مرور زمان LV نارسا می شود و در این زمان است که به علت افزایش فشار انتهای دیاستولی ، فشار LA افزایش یافته و در بیمار ایجاد تنگی نفس و ادم ریه می کند ( بیمار علامت دار می شود ) .

نکته : در MR مزمن بعد از علامت دار شدن بیمار دیگر کاری برایش نمی توان انجام داد .

نکته :در MR حاد دهلیز چپ یا  LA نقش اصلی را داشت . در MR مزمن بطن چپ یاLV نقش اصلی را داشت . 

نکته : بیمار دچار نارسایی LV را درمان نمی کنیم چون وضع بیمار بدتر می شود .

در MR مزمن گشاد شدن بطن چپ ( دیلاتاسیون LV ) برای حفظ برون ده قلب (cardiac out put) رخ می دهد ولی این دیلاتاسیون باعث می شود که آنولوس هم گشاد شده و MR تشدید شود پس MR اینطور نیست که به مرور زمان بهتر شود و در طول زمان تشدید می شود (MR induced MR) .

نکته : سرعت ، پیشرفت بیماری های دژنراتیو مثل پرولاپس در ایجاد MR  از بیماری هایی مثل تب رماتیسمی بیشتر است .

  • برای تشخیص MR level  بررسی وجود بیماری های دریچه دیگر و بیماری های عروق کرونر و فشار شریان ریوی  (pulmonary artery pressure) مهم است .
 
 
  1. بیماران دچار  MR نسبت به  MS دیرتر به علت مشکلشان به پزشک مراجعه می کنند چون در  MR تا وقتی  LV نارسا نشده بیمار علامتی ندارد .
  2. شیوع سرفه ی خونی هموتیزی در MS بیشتر از MR است .
  3. شیوع آمبولی های سیستمیک در  MS بیشتر از  MRاست .
  4. علائم ضعف و خستگی در MR مزمن نسبت به  MS بیشتر است ( در  MS علائم ضعف و خستگی در انتهای بیماری مشاهده می شود در حالی که در  MR ضعف و خستگی به خاطرکاهش برون ده قلب آشکارتر است ) .
  5. فیبریلاسیون دهلیزی  (AF) در مریض را به شدت بدحال می کند ( به علت تند شدن rate ) ولی در  MR تأثیر آن به این اندازه نیست .
  • ممکن است  MR خفیف سالها در وضعیت بدون علامت باقی بماند ، آنچه باعث تشدید MR می شود وقایعی مثل یک اندوکاردیت یا کنده شدن یک کورداتندینی است . بیماری مارفان سرعت پیشرفت  MR را بیشتر می کند .

علائم نارسایی دریچه میترال ( MR ):

سالها بدون علامت است .

در صورت علامتدار شدن علائمی مثل تنگی نفس ، ضعف ، خستگی ، سرفه ، علائم احتقان ریوی ادم ریه می دهد .

 
 
  1. سوفل  holosystolic ، در سرتاسر سیستول شنیده می شود و از ابتدای M1 تا A2 ادامه دارد . سوفل harsh ( خشن ) است و بیشتر در نوکیا آپکس قلب شنیده می شود و ممکن است به زیربغل ، حاشیه جناغ  (sternal border) یا ناحیه زیر کتف انتشار یابد .
  2. صدای اول قلب ضعیف می شود .( عکس  MS )
  3. صدای دوم قلب ( قسمت P2 ) تشدید می یابد .
  4. در MR حجم بیشتری از خون بطن چپ  (LV)وارد دهلیز چپ  (LA) می شود و حجم کمتری وارد آئورت می شود پس دریچه آئورت زودتر بسته می شود و صدای  A2 زودتر شنیده شده و فاصله  A2 و P2 بیشتر می شود پس در اینجا  wide splitting صدای دوم را داریم .
  5. صدای سوم قلب  ممکن است شنیده شود .
  6. در معاینه فیزیکی  PMI به سمت چپ و پایین منحرف شده و حتی ممکن است سوفل را لمس کنیم .
  1.  ECG در : علائم هایپرتروفی بطن چپ  در صورت اندازه گیری pulmonary HTN  مشاهده هایپرتروفی بطن راست  (RVH) انحراف محور به سمت چپ AF در لید  V1 آنها  S های عقیق مشاهده می شود و در  V1 ،  R  بلند می بینیم .
  2. Chest X- ray در بزرگی دهلیز و بطن چپ ( بیشتر به خاطر گشاد شدن بطن چپ( دیلاتاسیون  LV ))
  3. در اکوکاردیوگرافی : برای تشخیص علت نارسایی میترال  (MR) ، کارکرد بطن چپ  (LV function) ، مقدار کسر جهشی  ( مقدار  EF ) ، قطر بطن چپ و دهلیز چپ  (LA) ، شدت نارسایی میترال  (MR)  ، اندازه گیری فشار شریان پولموناری ، بزرگی دهلیز چپ  LA و هایپودینامیک بودن بطن چپ  LV را می توان تشخیص داد .

در اکوداپلر ، میزان شدت نارسایی دریچه میترال  (severity MR) را می توان ثبت کرد .

 
 
  1. در بیمار دچار نارسایی مزمن میترال  (chronic MR) هر 6  ماه تا یک سال بیمار را به وسیله اکو monitoring می کنیم و 2 مورد زیر را مورد توجه قرار می دهیم :
  1. کسر جهشی یا EF افت کرده است یا نه .
  2. دیلاتاسیون  LV یا گشاد شدن بطن چپ
  • از لحاظ management باید پروفیلاکسی اندوکاردیت  (EI) در مواردی که لازم است انجام شود .
  • در صورت وجود فیبریلاسیون دهلیزی  (AF) آنتی کوآگولان می دهیم .
  • در صورت نارسایی قلب دیورتیک ، دیگوکسین ،  ACE inh ، هیدرالازین .
  • برای کم کردن پس بار  (after load reduction) ACEinh مثل لوزارتان ، کاپتوپریل ، انالاپریل و کم کردن شدت پس بار  (after load) شدت  MR کم می شود .
  • جراحی ، باید قبل از نارسایی بطن چپ  LV انجام شود ، در جراحی یا دریچه را تعویض می کنیم و یا ترمیم می کنیم . ترمیم دریچه در موارد پرولاپس میترال ، پارگی پاپیلاری ماسل ها ، پارگی کورداتندینی ها صورت می گردد . تعویض دریچه در  MR ناشی از تب روماتیسمی به خاطر دژنره شدن خیلی شدید دریچه و همچنین در کلسفیه شدن شدید دریچه صورت می گیرد .

چه موقع برای بیمار اقدامات درمانی انجام می دهیم ؟

  1. در ابتدای  MR ،  EF حتی از حد نرمال هم بالاتر است ( بیش از 60٪ ) ، اگر  EF به 60 و زیر 60 رسید نشان دهنده این است که  LV نارسا می شود ( پس در بیمارانی که 60 ≥ EF دارند )
  2.  LV end systolic diameter باید کمتر از mm 45 باشد ، در بیماران  MR این دیامتر شروع به افزایش می کند ( افزایش  ESD )
  3. علامت دار بودن
  4. AF
  5. Pulmonary HTN

مثال ) بیماری با  MR شدید و 70٪ = EF و 40 =  ESD مراجعه کرده اگر بیمار علامت دار بود باید جراحی کنیم و ربطی به ESD و  EF ندارد .

نکته : اگر امکان ترمیم دریچه وجود داشته باشد آستانه برای جراحی پایین می آید و باید زودتر جراحی را انجام دهیم اما در صورت نیاز به تعویض دریچه آستانه بالا می رود .

 
 
نظرات درباره این مطلب
 
 
نام
پست الکترونیک
نظر
 
CAPTCHA Image
Reload Image
 
مطالب مرتبط