بیماری های التهابی روده (IBD)

بیماری های التهابی روده (IBD)

تعداد بازدید: 10978
کد مطلب: 1295
تاریخ انتشار: 00:22 15 دي 1390

بیماری های التهابی روده (IBD)

 
 

IBD یک بیماری التهابی و اتوایمیون روده است.

همیشه در بیماری اتوایمیون ما یک زمینه ی ژنتیکی داریم که عامل محیط بر روی آن سوار می شود و موجب ایجاد بیماری می گردد، این یک قانون است.

برای مسئله ژنتیک چندین عامل را بر روی کروموزوم ها معرفی می کنند.در بیماری کرون مسئله ژنتیک نقش مهمتری را ایفا می کند.

در بعضی از بیماری های ژنتیکی (IBD) شایعتر است مانند:

  • بیماری ترنر
  • سندرم داون
  • GSDIb (بیماری ذخیره ای گلیکوژن تیپ Ib)
  • برخی اختلالات نقص ایمنی و ....

 

عوامل محیطی

عفونت های دوران کودکی نقش بسیار مهمی دارد مانند سرخک، مایکوباکتریوم پارو-توبر کلوزیس

تا الان نوع رژیم خاصی را به جهت تأثیر در بیماری های التهابی روده مطرح نکرده اند. ولی یکسری عوامل را باید حتماً مورد توجه قرار دارد مانند سیگار.

سیگار ریسک فاکتور بسیار مهمی برای بیماری کرون محسوب می شود ولی در کولیت اولسرو امکان دارد کاملاً برعکس عمل کرده و نقش محافظتی ایفا کند.

بیماری هایی که در افراد سیگاری کمتر اتفاق می افتد:

  • سارکوئیدوز
  • پارکینسونیسم
  • میوم رحم خانم ها
  • کولیت اولسراتیو

OCP (داروهای هورمونی برای جلوگیری از بارداری): می تواند برای کرون ریسک فاکتور محسوب گردد.

آپاندکتومی (برداشتن آپاندیس طی عمل جراحی): در مورد کرون نقشی ندارد ولی در مورد کولیت اولسرو نقش محافظتی دارد.

TPN: برای کرون خوب است (اگر غذا در روده نباشد برای کرون بهتر می باشد).

این عوامل به همراه ژنتیک موجب می شود تا T cell های (لنفوسیت های T که بیشتر از نوع helper (TH) هستند) سلول های مخاط روده را از بین ببرند. مخاط که خراب شود بیمار دچار علائم بیماری های التهابی روده می گردد: دل درد، اسهال خونی و ...

پس اگر در بیماری کرون غذا در روده نباشد بیماری خاموش می ماند و امکان دارد بیماری سرکوب گردد.

به طول معمول بیماری های التهابی روده (IBD) در سنین جوانی 30-15 سالگی دیده می شود. و به طور کمتر شایع در سنین 80-60 نیز ممکن است دیده شود.

بیماری های التهابی روده (IBD) معمولاً طبقات اجتماعی بالا را درگیر می کند و میزان شیوع در مرد و زن برابر می باشد.

 
 

در کولیت اولسرو (UC) حتماً کولون درگیر می باشد و حتماً رکتوم (قسمت انتهایی روده ی بزرگ، راست روده و مقعد) نیز درگیر می باشد.  “UC=Rectum”

کولیت اولسرو (UC) مخاط را به صورت یکدست درگیر می کند، بیماری عمقی نمی باشد و محدود به مخاط و زیر مخاط بوده و هر سه لایه را درگیر نمی کند.

بیماری کولیت لولسرو (UC) ممکن است از رکتوم به سمت بالا آمده و منطقه ی سیگموئید و خم طحالی را نیز درگیر کند. شایعترین مکانی که کولیت اولسرو (UC) درگیر می کند از خم طحالی به سمت پایین می باشد.

فرم های درگیری روده بزرگ توسط کولیت اولسرو (UC) :

  • درگیری رکتوم و سیگموئید که شایعترین می باشد (50-40 درصد).
  • گسترش تا خم طحالی (40-30 درصد).
  • درگیری سرتاسر کولون (Pan-Colitis) (25-20 درصد)

اگر در نوع سوم قسمت انتهایی ایلئوم نیز درگیر شود به آن Back Wash ileitis گفته می شود.

درگیری دهان، مری، معده و ژژونوم در کولیت اولسرو (UC) اتفاق نمی افتد.

چون این بیماری کولون را درگیر می کند بیماران علائم کولونی دارند. و چون مخاط را درگیر می کند شایعترین علامت به صورت رکتوراژی می باشد.

 

علائم کولیت اولسرو (UC):

رکتوراژی : به اسهال خونی گفته می شود. (دفع لخته و موکوس)

معمولاً دل درد زیادی ندارند برعکس بیماری کرون.

در موارد خیلی شدید این بیماران دچار توکسیک مگاکولون می شوند.

تب، دهیدراتاسیون، تاکی کاردی در قلب ، افزایش ESR و مثبت شدن CPR از دیگر علائم کولیت اولسرو می باشد. گاهی علائم خارج روده ای زودتر از علائم روده ای تظاهر می یابد.

 

عوارض کولیت اولسرو:

  1. توکسیک مگاکولون Toxic Mega Colon:

زمانی که عکس ساده از شکم بیمار گرفته می شود قطر کولون عرضی Transverse بالاتر یا مساوی 6 سانتی متر می باشد. بیماران به شدت بدحال می باشند، تب دارند، قلب تاکی کارد دارند ، کلوسیتوز (افزایش گلبول های سفید خون) دارند، معمولاً دارای اسهال شدید هستند ولی در موارد خیلی شدید بیماری مگاکولون توکسیک ممکن است به دلیل عدم حرکت روده اسهال قطع شود.

بیماران معمولاً یک زمینه دارند که معمولاً سابقه استفاده از داروهای ضد اسهال می باشد، اختلالات دیگری که موجب ایجاد مگاکولون توکسیک می شود هایپوکالمی (کاهش میزان پتاسیم مایع میان بافتی بدن) می باشد.

مهمترین عارضه توکسیک مگاکولون سوراخ شدن روده ی باریک می باشد که به دنبال آن پرینونیت اتفاق می افتد و شکمی شبیه تخته ایجاد می شود، دردهای بسیار شدید و حتی ممکن است هوا در داخل شکم این افراد دیده شود.

در کسانی که از قبل کورتون مصرف می کردند احتمال ایجاد سوراخ در روده ی باریک بیشتر است. پس تجویز کورتون در این بیماران ممنوع است.

درمان اغلب علامتی می باشد: هیدراتاسیون، دادن آنتی بیوتیک و ...

در موارد نادری که به درمان پاسخ داده نمی شود کولونکتومی (برداشتن کولون توسط عمل جراحی) انجام می گیرد.

  1. آدنوکارسینوم کولون:

یکی از عوارض دراز مدت بیماران مبتلا به کولیت اولسرو (UC) می باشد.

پروکتیت UC (کسی که فقط رکتوم درگیر دارد)باعث افزایش ریسک کانسر (سرطان) کولون نمی گردد. هر چقدر از رکتوم بالاتر رود و هرچه وسعت گرفتاری کولون بیشتر باشد احتمال ایجاد کانسرکولون بیشتر و در فاصله کوتاهتر ایجاد می شود.

در کسانی که فقط سیگموئید را درگیر کرده است ممکن است بعد از 10 سال دچار علائم بالینی کانسر شود.

در کسانی که دچار left colitis (از خم طحالی به پایین) هستند ذکر می کنند که از حدود  10 تا 12 سال بعد از آن باید کولونوسکوپی شود و اگر بیمار پان کولایتس pan-Colitis دارد باید 8 سال بعد کولونوسکوپی شود. (از زمان ایجاد بیماری) مدت زمان آن معمولاً هر دو سال می باشد و حتماً باید با هر کولونوسکوپی بیوپسی نیز انجام گیرد.

هرگاه گرفتار کولون در کولون اولسرو (UC) بیشتر از 20 سال شود بدون در نظر گرفتن وسعت آن و یا بیمار دچار کلانژیت اولیه اسکلروزان شود بیمار باید هر سال  کولونوسکوپی و نمونه برداری شود.

در مواردی که بیمار High displasy (یا میتوز فراوان) پیدا می کند و یا هر گاه آدنو کارسینوم مشاهده شود بیمار باید کولونوکتو می شود.

گاهی بیماران دچار هایپو آلبومینو می شوند.

  1. PSC(کلانژیت صفراوی اولیه):

PSC یک بیماری کبدی اتوایمیون می باشد که هنوز علت آن شناخته نشده است. در این بیماری اسکلروز و تنگی مجاری صفراوی و تریاد کلانژیت مشاهده می شود.

تریاد کلانژیت :

الف- افزایش آلکالین فسفاتاز

ب- تب و درد شکم

ج- زردی انسدادی و خارش

دو عارضه مهم در کولیت اولسرو : 1- PG (پیودرهاگانگرنوزوم)    2- PCS

در بیماران مبتلا به بیماریهای التهابی روده و کلانژیت صفراوی اولیه باید هر سال کولونوسکوپی و بیوپسی شوند.

اندیکاسیون های کولکتومی در بیمار مبتلا به کولیت اولسرو:

  • دیسپلازی high grade مسطح
  • دیسپلازی Low grade مسطح مولتی فوکال و احتمالاً تک کانونی
  • شواهد کانسر کولورکتال
  • آنمی و خونریزی گوارشی

این عارضه به علت خونریزی از محل درگیر کولون و همینطور مصرف داروهای ضد التهابی که مغز استخوان را درگیر می کند می باشد. خونریزی های شدید شایع نمی باشد ولی در صورت وجود باید جراحی انجام گیرد.

 

 
 

در بیماری کرون ترمینال ایلئوم درگیر می باشد(ترمینال ایلئوم: انتهای روده ی باریک ) یکی از مکان هایی که درگیر نمی شود رکتوم می باشد.

بیماری کرون ممکن است به سمت بالا آمده و دریچه روده ی باریک را درگیر کند. حتی امکان دارد اولین تظاهرات بیماری ابتدا در کولون ظاهر شود و سپس به ترمینال ایلئوم وارد گردد.

و در بیماری کرون کسانی که گرفتاری کولون دارند درگیری پری آنال (اطراف سوراخ مقعد در کف لگن) در آنها شایعتر است که به صورت fissure (فیشر یا شکاف) و فیستول می باشد . گرفتاری روده در کرون هر 4 لایه را درگیر می کند (یعنی سطحی نبوده و عمقی می باشد).

فیستول: نفوذ بیماری و مجاری به ارگان های مجاور

کرون می تواند چربی هزانتریک (پرده ای از جنس بافت پیوندی که اجزای روده را به جدار پشتی شکم متصل می کند) را درگیر کرده و این چربی دور روده بپیچد که به آن creeping fat گفته می شود.

ممکن است فیستول و فیشر در یک قسمت از روده تجمع پیدا کنند و ایجاد تومور را در لمس سبب شوند.

بیماری کرون به صورت بسیار نادر دئودنوم و معده را نیز درگیر می کند و این ارگان ها دارای علامت می گردند.

به دلیل اینکه بیماری کرون روده ی باریک را درگیر می نماید، شایعترین علامتی که بیماران با آن مراجعه می کنند اسهال و درد شکم می باشد.

در درگیری انتهای روده ی باریک (ترمینال ایلئوم) در جذب ویتامین B12 و اسید فولیک اختلال به وجود می آید ولی جذب اگزالات در روده ی این افراد افزایش می یابد (در بیماری سلیاک نیز همین اتفاق می افتد) به دلیل اینکه افراد مبتلا به کرون جذب کلسیم بالایی دارند و چون اگزالات برای عدم جذب و دفع باید به اگزالات باند گردد، جذب اگزالات از قسمت های ابتدایی روده ی باریک افزایش می یابد و به دنبال آن دفع اگزالات از کلیه  افزایش می یابد . نتیجه اینکه سنگ های اگزالات و اوریک اسید (به طور کمتر) در کلیه ی افراد مبتلا به کرون ایجاد می گردد.

 

خصوصیات کرون:

ممکن است در کولونوسکوپی بیماران کرون تمام روده درگیر نباشد و نمای skip lesion (سنگفرش خیابان) داشته باشد. ممکن است زخم ها به صورت آفت بروز نمایند. آبسه ی کریپتی نیز در این افراد دیده می شود.

آنتی بادی ASCA ممکن است در این افراد افزایش یافته باشد. این آنتی بادی بر علیه یکی از آنتی ژن های سطحی پرزروده ی باریک ساخته می شود. این آنتی بادی به ندرت در کولیت اولسرو نیز دیده می شود.

سنگ های کیسه  صفرا در کرون شایع می باشد. علائم سیستمیک کرون از کولیت اولسراتیو بیشتر می باشد ولی سرطان کولون در کولیت اولسراتیو شایعتر می باشد.

 

عوارض کرون:

عوارض خارج روده ای کولیت اولسراتیو و کرون با هم مشتریک می باشد منتهی یکسری عوارض در کرون بیشتر است و یکسری دیگر در کولیت اولسراتیو:

عوارض پوستی:اریتمانودوزم (EN) و پایدرما گانگرنوزوم (PG).

کبد و صفرا ممکن است درگیر شود: پرایمری اسکلروزینگ کلانژایتیس (PSC) ، هپاتیت اتوایمیون.

عوارض اسکلتی : شایعترین شایعترین عارضه آرتریت محیطی است ، عارضه ی دیگری که می تواند ایجاد شود ساکروایلئایتیس (SI) می باشد، به طور کمتر شایع اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) ایجاد می شود.

عوارض چشمی: شامل یوئیت و اپی سکلریت هستند .(یوئیت: ضایعه ی التهابی اتاقک قدامی چشم که موجب تاری دید می گردد همینطور فوتوفوبی، سردرد و پرخونی ملتحمه که درمان آن شامل استروئید و آتروپین می باشد.) (اپی اسکلریت مسبب سوزش چشم و پرخونی اسکلرا می گردد و با استروئیدهای موضعی درمان می گردد.)

عوارض کلیوی: آمیلوئیدوز (به صورت نادر)

 

پرایمری اسکلروزینگ کلانژایتیس (PSC) Primary sclerosing cholagitis:

یک بیماری اتوایمیون است و بیشترین درگیری در مجاری صفراوی داخل کبدی وجود دارد آلکالن فسفاتاز این بیماران بالا می باشد، به ندرت زردی و خارش می دهند ممکن است دچار تب و لرز و درد شکم نیز بشوند.

مجرای صفراوی در PSC دچار تنگی می گردد و در عکس رادیوگرافی نمای تسبیح ایجاد می کند که بیشتر با کولیت اولسراتیو مرتبط می شود.

PSC خطر ابتلا به سرطان کولون و سرطان کلانژیت خود مجاری صفراوی را افزایش می دهد. عارضه ی دیگر PSC سیروز کبدی است که در درازمدت و به طور مزمن اتفاق می افتد.

 

عوارض پوستی:

اریتماندوزوم (EN): شایعترین عارضه پوستی می باشد. EN ضایه ای دردناک می باشد و به طور شایع ساق پا را درگیر می کندو موهای اطراف این ضایعه از بین می روند و رنگ آن بنفش کمرنگ بوده و در لمس برجستگی دارد.

EN در اثر تجمع کمپلکس ایمنی ایجاد می شود. این ضایعه بیشترین ارتباط را با بیماری های روده دارد.

پیودرما گانگر نوزوم Pyeoderma gangrenosum : نادرتر می باشد. ضایعه ای زخم مانند و نعلبکی شکل می باشد، این ضایعه به دلیل واسکولیت ایجاد می شود (واسکولیت به برجستگی قسمتی از رگ گفته می شود) پوست روی رگ دچار واسکولیت نکروز و گانگرن می شود و زخم ایجاد می کند. این زخم استریل می باشد یعنی باکتری در درون آن رشد نمی کند.

PG در کولیت اولسراتیو شایعتر می باشد.

PSC و PG در کولیت اولسراتیو شایعتر می باشند.

 

تشخیص های افتراقی:

در فردی که دچار کولیت اولسراتیو کرون می باشد باید بیماری های عفونی به خصوص انگلی وآمیب می باشد. چون این بیماری ها نیز کولیت و مخاط شکننده و  اسهال خونی می دهند. به طور نادر پرتوتابی هم این علائم را ایجاد می کند.

کولیت نامعین Indeterminate colitis : در این نوع بیمار علائم مشترکی از کولیت اولستراتیو و کرون را دارد . مثلاً بیمار رکتوم درگیر دارد ولی خونریزی نداشته و درد شکم و اسهال شل آبکی دارد (مربوط به کرون)، ASCA بیمار هم مثبت می باشد. این بیماران معمولاً بعداً تبدیل به کولیت اولسراتیو می شوند. چون بیشتر رکتوم درگیر می باشد.

 
 

بر اساس میزان تب، ESR ، آنمی و تعداد دفعات اجابت مزاج IBD به سه دسته تقسیم می شود: 1- خفیف، 2- متوسط، 3- شدید.

بیشترین میزان درمانی که در IBD استفاده می شود ترکیبات سالیسیلات می باشد .

 

ترکیبات سالیسیلات:

این ترکیبات ضد التهاب هستند و موضعی می باشند. دارویی بهتر است که جذب سیستمیک کمی داشته باشد و بیشترین تاثیر خود را در کولون (در کولیت اولسراتیو) و یا روده ی باریک (در کرون) داشته باشد.

اولی دارویی که در این گروه کشف شد آمینوسالیسیک اسید (5-ASA) می باشد. که به جهت اینکه این دارو مدت بیشتری در روده باقی بماند آن را با سولفاپیریدینه sulfaprydine مخلوط کردند. که به این مجموعه دارو سولفاسالازین گفته می شود.

5-ASA+sulfaprydineà Azulfidine

این دارو در روده ی باریک باز می شود ولی تاثیر اصلی آن در کولون می باشد، زیرا برای تاثیر و فعال شدن نیاز به باکتری های کولون دارد. این دارو اثرات موضعی دارد و جذب سیستمیک کمی دارد.

ولی سولفاپیریدین ممکن است جذب سیستمیک نیز داشته باشد. عوارض سولفاپیریدین شامل تهوع، استفراغ، به ندرت راش پوستی ، اسهال، هپاتیت، الیگواسپرمی قابل برگشت می باشد بررای جلوگری از این عوارض حتماً باید دارو با اسید فولیک مصرف گردد.چون سالیسیلات ها دارای عوارض سیستمیک بودند داروهای دیگری روی کار آمدند که جذب سیستمیک کمتری دارند و در روده ی باریک باز می شوند.

این داروها شامل مزالامین (mesalamine) ، اولزالازین (olsalazine) یا اولسالازین، Asacol (آساکول) هم قرص هم شربت، داروهای بالسالازید (Balsalazide)می باشد. پس بیماری که کرون دارد می توان از یکی از این داروها استفاده کرد ولی اگر بیمار فقط درگیری کولون داشت می توان از سولفاسالازین استفاده کرد.

 

کورتیکو استروئیدها:

کورتون فقط در مواردی استفاده می شود که بیمار علائم شدیدی دارد و برای کنترل کورتون استفاده می شود که به آن درمان Induction گفته می شود.

بیمارانی که قادر به خوردن هستند از پردنیزولون خوراکی و در بیمارانی که قادر به خوردن نیستند از هیدروکورتیزون داخل وریدی و یا حتی پالس متیل پردنیزولون استفاده می شود.

پس کورتون فقط برای درمان Induction استفاده می شود و برای maintenance یا دراز مدت استفاده نمی شود.

کورتون هم در UC کاربرد دارد هم کرون.

 

آنتی بیوتیک ها:

در بیماری کرون حساسیت زیادی به فلور طبیعی روده وجود دارد بنابراین یکی از موارد درمانی کرون خفیف تا متوسط آنتی بیوتیک های خوراکی می باشد. شامل سیپروفلوکساسین (Cipro)، مترونیدازول (فلاژیل).

در مورد توکسیک مگاکولون و یا التهاب کیسه (puchitis) نیز از آنتی بیوتیک استفاده می شود.

 

داروهای تغییر دهنده ی ایمنی:

از این درمان دارویی به عنوان درمان کمکی هم در مورد کولیت اولسراتیو و هم کرون استفاده می شود.

بیشترین دارویی که در این گروه کاربرد دارد آزاتیوپرین می باشد اسم دیگر این دارو ایموران می باشد و متابولیت فعال آن 6-مرکاپتوپورین (6-MP) دارویی هست که به کبد رفته و به آزاتیوپرین تبدیل می شود.

آزاتیوپرین هم در درمان Induction کاربرد دارد هم Maintenance.

متوتروکساید داروی دیگری ازا ین گروه می باشد که در کرون کاربرد دارد و سیلکوسپورین در کولیت اولسراتیو کاربرد دارد.

 

ترکیبات بیولوژیک: این ترکیبات آنتی بادی می باشند.

ترکیب اینفلکسیمب ضد TNF α (فاکتور نکروزتومور آلفا) می باشد.

این دارو بیشتر در مورد کرون کاربرد دارد.

ترکیب دیگر adalimumab (آنتی بادی تک دودمانی کاملاً انسانی) که این دارو نیز ضد TNF α می باشد.

ترکیب دیگر Natalizumab (آنتی بادی ضد 4 α –اینتگرین انسانی شده) می باشد که زیاد کاربرد ندارد.

بیشتر داروهای بیووژیکی در کرون کاربرد دارند.

 

پروبیوتیک ها:

که فلور طبیعی (باکتری هایی که به طور نرمال در بدن وجود دارند) را به صورت قرص و دارو در آورده اند.

مدفوع یک فرد سالم را می گیرند و باکتری های آن را جدا کرده به صورت قرص و کپسول در می آورند سپس آن را برای مصرف در فردی که آنتی بیوتیک مصرف کرده و فلور نرمال خود را از دست داده تجویز می کنند.

این روش بیشتر در کرون کاربرد دارد.

 

حمایت تغذیه ای (TNP):

بیشتر در کرون کاربرد دارد. البته در کرون روده ی باریک. حتی در موارد کرون خفیف اگر بیمار چند روزی غذا نخورد کم کم حال عمومی بهتری پیدا می کند.

بیمارانی که کرون دارند جایگزینی ویتامین B بیشتری نیاز دارند.

هرگاه یک بیماری که کرون داشته و علائم تنگی را برزو داد باید برای بیمار رژیم کم فیبر و فاقد لاکتوز را تجویز کنیم.

 

داروهای ضد اسهال:

اگر در کولیت اولسراتیو به بیمار داروی ضد اسهال بدهیم فرد را مستعد توکسیک مگاکولون می کند پس حتی المقدور نباید داروهای ضد اسهال تجویز شود. اندیکاسیون های مصرف داروهای ضد اسهال در IBD:

  • بیماری که کمتر از 100 سانتی متر از روده باریک او را برداشتیم و دچار اسهال شده است (تجویز کلستیرامین).
  • بیش از 100 سانتی متر از روده ی باریک برداشته شده که ترمینال ایلئوم هم جزو آن می باشد در نتیجه املاح صفراوی هم جذب نمی شود و فرد دچار استئاتوره می شود. در اینجا برای فرد داروی ضد اسهال و چربی هایی که تعداد کربن 14 یا 15 عدد دارند تجویز می کنیم. (چربی روغن زیتون و گردو)

 

جراحی:

این روش آخرین اقدام درمانی می باشد . حتی المقدور بهتر است کرون جراحی نشود چون احتمال عود وجود دارد.

موارد انجام جراحی :

  • توکسیک مگاکولون
  • سرطان و دیسپلازی
  • کسانی که با حداکثر درمان داروئی علائم آن ها برطرف نمی شود و یا عوارض دارند.
  • کسانی که تنگی دارند. (کرون)
  • کسانی که فیشر، فیستول یا آبسه ی پری آنال دارند.
 
 
نظرات درباره این مطلب
 
 
نام
پست الکترونیک
نظر
 
CAPTCHA Image
Reload Image
 
منظر گل محمدزاده
سلام دختری 26 ساله هستم حوالی 9 سالگی همیشه از دردهای شکمی رنج میبردم و چند مورد هم خون در مدفوعم مشاهده کردم بعد بدون اینکه به پزشک مراجعه کنم خوب شدم تا اینکه تقریبا به مدت 2 ساله روی گونه هام جوش میزنم و گاهی پایین شکمم به قدری درد میکنه تا دراز نکشم هم خوب نمیشه میخواستم راهنماییم کنید که همه اینها ممکنه مربوط به روده من باشد و اینکه با اینکه من لاغر هستم ولی شکمم برجسته است .
<<پاسخ به این نظر
12:39 05 خرداد 92
plus  7  
min   1
خراسانی
سلام خسته نباشید: آیا مصرف داروی آزاتیوپرین در بیماری کورن برای بارداری ضرر دارد ؟ اگر مضر است داروی جایگزین دارد؟ ضرر آن بر جنین چیست و چه مشکلی ممکن است پیش آید؟
<<پاسخ به این نظر
10:18 03 شهريور 92
plus  1  
min   2
مطالب مرتبط