بیماری های صفرا

بیماری های صفرا

تعداد بازدید: 16608
کد مطلب: 2825
تاریخ انتشار: 09:31 19 اسفند 1390

بیماری های صفرا

 
 

Bile یا صفرا توسط کبد ساخته می شود و بعد از ساخته شدن وارد مجاری صفراوی می شود ، که در کبد ، صفرا از طریق مجرای داخلی کبدی (Intra hepatic duct) وارد مجرای راست و چپ کبدی می شود .  (Right , left hepatic duct) .

که این دو مجرا در ادامه به هم می پیوندند و صفرا از این طریق وارد مجرای مشترک کبدی  (common hepatic duct) می شود . مجرای مشترک کبدی با مجرای صفراوی با هم یکی شده و مجرای کلدوک یا  common bileduct (مجرای مشترک صفراوی ) را تشکیل می دهند . پس در این صورت صفرایی که وارد مجرای مشترک کبدی شد ، از این مرحله به بعد دو راه دارد . یا از طریق مجرای صفراوی  (cystic duct) وارد کیسه صفرا می شود و در آن جا تغلیظ می شود و یا در ادامه وارد مجرای مشترک صفراوی  (common bile duct) می شود و به داخل روده می ریزد .

کار اصلی صفرا کمک به هضم چربی ها است . در محلول صفرا یک مثلث قرار دارد که اضلاع این مثلث (اجزای سازنده ی صفرا ) عبارتند از :

  1. کلسترول     2) فسفولیپید     3) اسیدهای صفرا    که این 3 ماده باید با هم در تعادل باشند . اگر تعادل و توازن این سه مورد حفظ شود سیالیت و روان بودن صفرا برقرار می ماند . یعنی فسفولیپید سازگار با اسیدهای صفراوی است و هر دو سازگار با کلسترول هستند .
 
 

سنگ های صفراوی یکی از شایع ترین بیماری دستگاه صفراوی است و در صورتی ایجاد می شود که تعادل بین اجزای سازنده صفرا به هم بخورد . بعد از بهم خوردن توازن ابتدا غلیظ و غلیظ تر می شوند و سپس تبدیل به لجن صفراوی می شوند و در ادامه تبدیل به میکرو لیتیاز شده و رفته رفته میکرو لیتیاز بزرگ و بزرگتر می شود .

 
 
  • در جوامع با سطح بهداشت پایین
  • افراد چاق
  • افرادی که به طور ناگهانی وزن کم می کنند .
  • جنس مؤنث
  • افزایش تعداد حاملگی ها
  • افراد بالای 40 سال
  • با غذا خوردن ( مخصوصاً غذاهای چرب) کوله سیستوکینین ترشح می شود و باعث انقباض کیسه صفرا در نتیجه خروج صفرا می شود . در افرادی که به طور ناگهانی وزن خود را کاهش می دهند و کسانی که تغذیه کامل وریدی دارند و غذا نمی خورند ، کوله سیستوکینین هم ترشح نمی شود و سنگ ایجاد می شود .

    همچنین در حاملگی های متعدد ، مصرف قرص ها ی ocp  و در جنس مؤنث به علت استروژن بالا انقباض کیسه صفرا کاهش می یابد و صفرا به مقدار کم ترشح می شود و در نتیجه سنگ صفرا ایجاد می شود .

 

 
 

دو نوع سنگ صفراوی وجود دارد :

1) در غرب حدود 80 درصد سنگ ها کلسترول هستند و به علت فوق اشباع شدن کلسترول ایجاد می شود .

2)مابقی سنگ ها غالباً از نمک ها بیلی روبینات کلسیم تشکیل شده و تحت نام سنگ های پیگمانته مطرح می شوند که دو نوع سیاه و قهوه ای اند .

-  سنگ های سیاه ، سنگ هایی هستند که در اثر همولیز و سیروز ایجاد می شوند و در داخل کیسه صفرا به وجود می آیند . معمولاً کوچک هستند و به تعداد زیادی دیده می شوند و به راحتی خرد می شوند . این سنگ ها از کلسیم و بیلی روبین ( بیلی روبینات کلسیم ) تشکیل شده اند .

- سنگ های قهوه ای بیشتر در مجاری صفراوی ایجاد می شوند و در اثر عفونت ها ایجاد می شوند . در جوامع با فقر پایین و بهداشت کم درصد سنگ های عفونی بیشتر است . سنگ های قهوه ای تمایل دارند که منفرد بوده و به تعداد اندک وجود داشته باشند . این سنگ ها نرم با قوام صابونی – چرب هستند .

- سنگ های کلسترولی بدون استثناء در داخل کیسه صفرا ایجاد می شوند . غالب سنگ های کلسترولی نسبت به پرتو شفاف ( رادیولوسنت ) هستند اگرچه تا 20% آنها ممکن است دارای مقدار کافی کربنات کلسیم باشند که آنها را حاجب اشعه کند .

نکته : حضور بیلی روبین غیر کون‍ژوگه در درخت صفراوی همانند آنچه در کم خونی همولیتیک اتفاق می افتد باعث افزایش احتمال سنگ های بیگمانته می شود .

 

 

 
 

 

سنگ های کلسترولی

سنگ های رنگ دانه ای ( پیگمانته)

  • توزیع جغرافیایی : اروپای شمالی ، آمریکای جنوبی و شمالی ، آمریکای بومی و مکزیکی
  • سن بالا
  • هورمون های جنسی زنانه
  • جنس مؤنث
  • قرص های ضد حاملگی خوراکی
  • حاملگی
  • چاقی
  • کاهش سریع وزن
  • استاز کیسه صفرا
  • بیماری های ارثی متابولیسم اسید صفرا
  • سندرم هایپرلپیدمی
  • توزیع جغرافیایی : آسیا بیشتر از کشورهای غربی ، روستایی بیشتر از شهری
  • سنرم همولیتیک مزمن
  • عفونت صفراوی
  • بیماری های دستگاه گوارش : بیماری ایلئوم ( مثل کرون ) ، برداشتن ایلئوم یا بای سپس ایلئوم ، فیبروز کیستیک همراه با نارسایی پانکرانس
 
 
 

صفرا تنها راه لازم برای جذف کلسترول اضافی از بدن ، چه کلسترول آزاد و چه به صورت نمک های صفراوی است . باید سه وضعیت محقق گردد تا اجازه تشکیل سنگ های کلسترولی داده شود :

  1. صفرا باید بیش از حد با کلسترول اشباع شود :   از عوامل آن شامل :

1)استروژن2) چندزایی 3) OCP    4) چاقی    5) کاهش وزن سریع    6) بیماری های ایلیاک ( نمی تواند صفرا را جذب کند و به کبد بازگرداند )

   2. هسته ی ایجاد شده باید از نظر پویایی مطلوب باشد : از عوامل آن شامل :

1) عفونت ها    2) انگل ها    3) مصرف طولانی مدت تزریق وریدی     4) کم تحرکی کیسه صفرا ( حاملگی  - کاهش سریع وزن – گرسنگی و آسیب طناب نخاعی )

3. بلورهابی کلسترول باید در کیسه صفرا به اندازه ی کافی باقی بماند تا به شکل سنگ تجمع یابند  ؛ شامل : کم تحرکی کیسه صفرا و ....

 

 
 

بیشترین علامت درد شدید و ناگهانی در قسمت فوقانی شکم یا در جای معده است . درد در 15 دقیقه اول مرتباً شدیدتر می شود و بعد ثابت می ماند سپس کاهش می یابد ( یعنی حدوداً بعد از نیم تا یک ساعت درد شروع به کاهش می کند و تمام می شود و حدود 5-4 ساعت طول می کشد ) .

این درد متأسفانه با درد معده اشتباه گرفته می شود ، مخصوصاً در کشورهای سطح پایین به این افراد شربت معده و بی حس کننده می دهند که اشتباه است . خصوصیت دیگر این درد این است که به شانه و ناحیه بین دو کتف می زند ولی تا 75% موارد سنگ صفرا بدون علامت است .

 
 

التهاب کیسه صفرا تقریباً همیشه همراه با سنگ صفراوی است . در کوله سیستیت حاد ، کیسه صفرا معمولاً بزرگ ( دو تا سه برابر ) و سفت بوده و در 90% موارد سنگ ها حضور دارند و اغلب باعث انسداد گردن کیسه صفرا با مجرای کیستیک می شوند .

حضور سنگ ها در داخل کیسه صفرا حتی در فقدان التهاب حاد اغلب برای تشخیص کوله سیستیت مزمن کافی است . کوله سیستیت حاد همراه با سنگ ممکن است به زحمت جلب توجه کند یا کاملاً پر سرو صدا ممکن است باشند و باعث درد مداوم شدید قسمت فوقانی شکم که اغلب به شانه ی راست تیر می کشد ، شود . گاهی اوقات وقتی سنگ ها به گردن کیسه صفرا می رسند یا در داخل مجراها قرار دارند ، درد ، کولیکی می شود . تب ، تهوع ، کلوسیتوز با تعریق ، علائم کلوسیک کوله سیستیت حاد هستند . حضور هایپر بیلی روبینمی کونژوگه بیانگر انسداد مجرای مشترک صفراوی  (common bile duct) است .

کوله سیستیت مزمن دارای علائم برجسته شکل حاد نبوده ، معمولاً توسط حملات عودکننده درد دائم یا کولیکی فوقانی طرف راست یا اپی گاستر مشخص می شود . تهوع ، استفراغ ، عدم تحمل غذاهای چرب همراهان شایع درد هستند . میکروارگانیسم ها معمولاً اشریشیاکولی و انتروکوکوس را می توان از عوامل کوله سیستیت مزمن نام برد .

 
 

کوله سیستیت حاد سنگ دار با انسداد گردن کیسه صفرا یا مجاری کیستیک همراهی دارد . این حالت ، شایع ترین عارضه اصلی سنگ کیسه صفرا است و شایع ترین دلیل برای کوله سیستکتومی فوری می باشد .

 
 

در این بیماری کیسه صفرا ملتهب است ولی علت آن وجود سنگ نیست . این بیماری به طور کلی با عوامل سه گانه ، گرسنگی طولانی مدت ، بی حرکتی ، ناپایداری همودینامیک در ارتباط است . غالب این موارد در بیماران بسیار بدحال دیده می شود : 1) حالت بعد از عمل جراحی بزرگ غیرصفراوی    2) ترومای شدید ( برای مثال تصادف با موتور سیکلت )   3) سوختگی های شدید     4) سپسیس .

در سونوگرافی عدم وجود سنگ ، دیواره ی ضخیم صفرا و نشانه مورفی مثبت ( توقف تنفس هنگام لمس فوقانی راست شکم ) می بینیم ، در اسکن  HIDA نیز کیسه صفرا دیده نمی شود .

علت آن می تواند عفونت هایی نظیر ه تیپوسپوریدیوم و سیتومگال ویروس نیز باشد . برای درمان آن از آنتی بیوتیک و کله سیستکتومی استفاده می کنیم .

 
 

کلدوکولیتیاز ، حضور سنگ در داخل درخت صفراوی است و کلانژیت عنوانی است که برای التهاب حاد دیواره مجرای صفراوی استفاده می شود و تقریباً همیشه به علت عفونت بکتویایی مجرای طبیعی و استریل ایجاد می شود و شایع ترین  علت آن کلدوکولیتیاز است . کلانژیت بالا رونده حاکی از آن است که زمانی که باکتری وارد درخت صفراوی می شود . غالباً شاخه های صفراوی داخل کبدی را عفونی می کند . باکتری ها معمولاً میکروب های هوازی گرم – منفی روده ای مثل E . coli کلبسیلا ، کلستریدیوم ، باکتروئیدها یا انتروباکتر هستند .

کلانژیت باکتریایی ، معمولاً تب ، لرز ، درد شکمی و یرقان ایجاد می کند . نوع بسیار شدید کلانژیت چرکی است که در آن صفرا چرکی مجاری صفراوی دایر و قسع می کند و همراه با خطر اندک ایجاد آبسه کبدی است .

 
 

یک عامل اصلی مهم در کلستاز نوزادی آترزی صفراوی است که باعث 3/1 موارد کلستاز دوران نوزادی است .

تعریف آترزی صفراوی عبارتند از : انسداد کامل جریان صفراوی که توسط تخریب یا فقدان تمامی یا قسمتی از مجاری صفراوی خارج کبدی ایجاد می شود . این اختلال شایع ترین علت مرگ ناشی از بیماری کبدی در دوران اولیه کودکی است . مشخصات برجسته آترزی صفراوی عبارتند از :

  • آماس و تنگی فیبروی مجاری کبدی یا مجرای مشترک صفراوی
  • آترزی مجاری صفراوی داخل کبدی همراه با تخریب پیش رونده ی درخت صفراوی داخل کبدی
  • انسداد فراوان مجرای صفراوی در بیوپسی کبدی ( تزاید مشخص مجاری کوچک صفراوی ، ادم و فیبروز پورتال و کلستاز پارانشیمی )
  • فیبروز اطراف پورتال و سیروز در عرض 3 تا 6 ماه از هنگام تولد

کودکان با آترزی صفراوی با کلستاز نوزادی تظاهر می کنند . آنها دارای وزن هنگام تولد طبیعی بوده و بعد از دوران نوزادی وزن اضافه می کنند بیماری اندکی در جنس مؤنث بیشتر است . بیمار دارای یک مدفوع طبیعی است که بیماری پیش می رود تبدیل به مدفوع بی رنگ و بدون صفرا می شود . یافته های آزمایشگاهی نمی تواند بین آترزی صفراوی و کلستاز داخل کبدی افتراق گذارد ولی بیوپسی کبدی در 90% موارد ، آترزی صفراوی ، انسداد مجرای صفراوی را نشان می دهد . پیوند کبد درمان نهایی است .

 
 

شامل سیروز صفراوی اولیه ، سیروز ثانویه و کلانژیت اسکلروزان اولیه می باشد .

  1. سیروز صفراوی اولیه :  (PBC) Primary billiary cirrhosis

اولین مشخصه این بیماری یک تخریب گرانولومایی ، بدون ایجاد چرک در مجاری صفراوی داخل کبدی با اندازه ی متوسط می باشد . این بیماری بیشتر بیماری خانم های میانسال بوده که سن شروع بیماری بین 80-20 سال با اوج شیوع بین 50-40 سال می باشد . آقایان نسبت 1 به  4 مبتلا می شوند .

شروع این بیماری بی سر و صدا بوده و فرد سال ها خارش دارد چون مجرای صفراوی وی ملتهب است و صفرا نمی تواند خارج شود ، یرقان به صورت دیر هنگام در سیر بیماری ایجاد می شود .

میزان کلسترول و آکالن فسفاتاز سرم تقریباً همیشه بالاست . هیپربیلی روبینمی دیرتر ایجاد شده و معمولاً بیان گر ناتوانی اولیه ی کبدی است . یک مشخصه اصلی بیماری وجود اتوآنتی بادی ها ( آنتی بادی خودی ) است به خصوص آنتی بادی های ضد میتوکندریایی  (Anti – mitochondrial) در بیش از 90% بیماران دیده می شود . به خصوص مشخصه سیروز صفراوی اولیه وجود آنتی بادی بر علیه پیروات دهیدروژناز میتوکندری است که برای تشخیص نیاز به بیوپسی داریم .

یک سری بیماری ها به صورت همزمان همراه با این بیماری اتفاق می افتد که شامل بیماری های اتوایمیون مثل اسکلرودرمی ، آرتریت روماتوئید ، شوگرن در 50% آنها ، تیروئیدیت اتوایمیون ، فنومن رنیود ، گلومرونفریت غشایی و بیماری سیلیاک می باشد .

این افراد هم استئومالاسی ( مزمن استخوان ) هم استئویروز ( پوکی استخوان ) دارند . درمان قطعی این بیماری پیوند کبدی است .

  1. سیروز صفراوی ثانویه :  (SBC) Secondary billiary cirrhosis

انسداد طول کشیده ی درخت صفراوی خارج کبدی منجر به صدمه عمیق به کبد می شود ، شایع ترین علت انسداد ، کوله لیتیاز خارج کبدی است . آماس ثانویه ناشی از انسداد صفراوی ، باعث شروع فیبروژنز اطراف پورتال شده که در نهایت به اسکارد ایجاد ندول منجر می شود و تولید سیروز صفراوی ثانویه می کند . نمای بافت شناسی سیروز صفراوی ثانویه توسط دیواره ی فیبروی خشن که کبد را به طرحی شبیه اره مویی (jigsaw – like) تقسیم  می کند ، مشخص می گردد .

  1. کلانژیت اسکلروزان اولیه :  (PSC) Primary sclerosis collangitis

1 تا 4 درصد افرادی که مبتلا به بیماری التهابی روده (IBD) هستند به  PSCیا کلانژیت اسکلروزان اولیه مبتلا می شوند ولی 70 درصد آنهایی  PSC دارند ،  IBD نیز دارند . این بیماری هم می تواند فقط داخل کبدی باشد یا فقط خارج کبدی باشد یا می تواند هم داخل کبدی و هم خارج کبدی باشد .

کلانژیت اسکلروزان اولیه با التهاب ، فیبروز انسدادی و اتساع قطعه مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی مسدود شده ، مشخص می شود . کلانژیوگرافی اندوسکوپیک رو به عقب  (ERCP) ، نشان دهنده ی دانه ی تسبیح مشخص کننده ای از ستون باریوم در رادیوگرافی درخت صفراوی داخل و خارج کبدی است .

این بیماری بیشتر در دهه ی سوم تا پنجم اتفاق می افتد و غالباً بعد از بماری التهابی روده دیده می شود . این بیماری همچنین بیماری کلستاتیک است یعنی صفرا نمی تواند به روده بریزد . خارش از علامت های این بیماری است که تصور می شود نمک های صفراوی باعث آن می شوند .

این بیماری بیشتر در آقایان به خصوص آقایان جوان دیده می شود و متأسفانه سیر قهقرایی دارد و اکثر قریب به اتفاق منجر به سیروز می شود و نیاز به پیوند کبد پیدا می کند . در این جمعیت بیمار ، خطر کلانژیو کارسینوم زیاد است چون به علت تنگی مجاری صفراوی دچار عفونت های متعدد می شوند و مستعد برای سرطان مجاری صفراوی ( کلانژیو کارسینوم ) هستند .

 
 

 

                                     سیروز صفراوی اولیه

سیروز صفراوی ثانویه

کلانژیت اسکلروز اولیه

سبب شناسی

احتمالاً خودایمنی همراه با سایر حالت های خودایمنی

انسداد مجرای صفرا خارج کبدی ، آترزی صفراوی ، سنگ صفراوی تنگی ، کارسینوم سو پانکراس

ناشناخته ، احتمالاً خودایمنی ، 50-70% موارد همراه با بیماری های التهابی روده است .

ارجحیت جنسی

مؤنث به مذکر 10 به 1

وجود ندارد

مؤنث به مذکر 1 به 2

علائم

مثل سیروز صفراوی ثانویه ، شروع آرام و بی سر و صدا

خارش ، یرقان ، کسالت ، ادرار تیره ، مدفوع روشن ، هپاتواسپلنو مگالی

مثل سیروز صفراوی ثانویه ، آغاز تدریجی

یافته های آزمایشگاهی

مثل سیروز صفراوی ثانویه + بالا بودن  Igmسرم و حضور اتوآنتی بادس به خصوص بر علیه پیروات دهیدروژناز میتوکندریایی

هیپربیلی روبینمی کونژوگه ، افزایش آلکالن فسفاتاز سرم ، اسیدهای صفراوی و افزایش کلسترول

مثل سیروز صفراوی ثانویه + بالا بودنIgm سرم ، هایپرگاماگلوبولینمی   

یافته های پاتولوژیک مهم قبل از ایجاد سیروز

ارتشاع متراکم لنفوسیت در مجرای پورتال با تخریب گرانولومایی مجرای صفراوی

ایستائی صفرا در مجاری صفراوی ، تکثیر مجرای صفراوی با نوتروفیل احاطه کننده ، ادم مجرای پورتال

فیبروز اطراف فضای بابی ، تنگی قطعه ای مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی

 
 
 

تومورهای کیسه صفرا :

در جنس مؤنث اندکی بیشتر شایع است و غالباً در دهه ی هفتم زندگی رخ می دهد . سنگ صفراوی در 60 تا 90 درصد موارد دیده می شود . حدس زده می شود که کیسه های صفراوی حاوی سنگ ها یا عامل های عفونت زا به علت ترومای عود کننده التهاب مزمن دچار سرطان می شوند . این تومورها بسیار سفت و فیبروزه هستند .

بسیاری از موارد کارسینوم های کیسه صفرا ، آدنوکارسینوم هستند حدود 55 درصد ، کارسینوم های سلول سنگفرشی  (SCC) بوده یا دارای تمایز غددی 0 سنگفرشی هستند .

زمانی که تومورهای کیسه صفرا کشف می شوند اغلب آنها مستقیماً به کبد تهاجم یافته اند . علائم کارسینوم ( سرطان ) کیسه صفرا عبارتند از : درد شکمی ، یرقان ، بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ.

تومورهای مجاری صفراوی خارج کبدی از جمله آمپول واتر :

سرطان هایی که از مجرای خارج کبدی بر می خیزند و همچنان کلانژیو کارسینوم ها نامیده می شوند ، کاملاً بی سرو صدا بوده و عموماً ایجاد یرقان پیش رونده عمقی و بدون درد می کنند . آنها همچنین در افراد مسن تر و برخلاف سرطان کیسه صفرا در آقایان با شیوع اندکی بیشتر دیده می شوند . همانند کلانژیوکارسینوم های داخل کبدی جمعیت در خطر آنهایی هستند که دارای عفونت های فلوک ، یا کلانژیت اسکلروزان یا بیماری التهابی روده ی قبلی می باشند.

کارسینوم مجرای صفراوی خارج کبدی با سنگ صفراوی ارتباطی ندارد . چون انسداد کامل یا ناقص مجاری صفراوی سریعاً منجر به یرقان ( زردی ) می شوند . تومورهای صفراوی خارج کبدی در زمان تشخیص کوچک هستند  . غالب تومورهای مجاری صفراوی آدنوکارسینوم هستند که ممکن است همراه یا بدون ترشح موسین باشد . علائم ناشی از این نئوپلاسم ها یا تومورها شامل یرقان ، تغییر رنگ مدفوع ، تهوع و استفراغ و کاهش وزن می باشد که عموماً تمامی این عوامل نتیجه ی انسداد است . هپاتومگالی در 50% افراد و یک کیسه صفرا متسع قابل لمس در حدود 25% موارد دیده می شود . تغییرات همراه شامل میزان بالای آلکالن فسفاتاز  (ALP) و آمینوتر فسفرازهای سومی ، ادرار پررنگ توسط صفرا ، زمان طولانی پروترومبین است .

علیرغم اندازه ی کوچک این تومورها ، بیشتر سرطان های مجاری در زمان تشخیص قابل عمل نمی باشد . کارسینوم هایی که از محل دو شاخه شدن مجاری کبدی راست و چپ برمی خیزند . تومورهای کلاتزکین  (klatskin) نامیده می شوند که در بیش از نیمی از موارد در زمان تشخیص قابل عمل نمی باشند .

تشخیص افتراقی مهم کارسینوم مجاری صفراوی مشترک مجاور آمپول واتر ، کانسر سرپانکراس است .

 
 
نظرات درباره این مطلب
 
 
نام
پست الکترونیک
نظر
 
CAPTCHA Image
Reload Image
 
مطالب مرتبط